PAGOS DE RECLAMACIONES (INDEMNIZACIÓN)

Como ya sabemos el Seguro de Gastos Médicos, es un seguro indemnizatorio, por lo que podemos elegir básicamente entre tres tipos de indemnización:

• Reembolso: Es cuando el Asegurado realiza el gasto y después presentará a la Compañía de Seguros la reclamación de los mismos. El tiempo estimado de reembolso es de aproximadamente 10 a 30 días (Según sea la Compañía de Seguros). Algunas de las Compañías Aseguradoras prefieren desalentar este procedimiento informando a sus Asegurados que si se usan los otros procedimientos se podrán ahorrar el Deducible.
• Aviso y Pago en el Hospital: Este tipo de indemnización, ocurre cuando el Asegurado presenta la reclamación estando dentro del Hospital y la Aseguradora, después de checar el estado de su póliza y la procedencia de la reclamación, realiza el pago directamente al Hospital, quedando a cargo del Asegurado los honorarios médicos (En su caso), el deducible y el coaseguro correspondiente.
• Pago Directo por programación de tratamientos o cirugías: Es cuando el Asegurado programa con anticipación (10 ó 15 días antes) su tratamiento o intervención quirúrgica y con ello puede saber oportunamente si dicha reclamación es procedente. En este caso, al igual que el anterior, la Compañía Aseguradora realiza el pago directamente al Hospital, quedando a cargo del Asegurado, los honorarios médicos (En su caso), el deducible y el coaseguro correspondiente.
  Nota: En los primeros dos tipos de reclamación (Reembolso y Pago Dentro del Hospital), existen grandes desventajas para el Asegurado, ya que la reclamación pudiera no proceder o no coincidir con sus expectativas y en ese caso, seguramente se llevaría una desagradable sorpresa:

SIEMPRE TENER PRESENTE

Para que una reclamación de gastos médicos funcione adecuadamente, primero se deben de considerar algunos puntos:

• Elegibilidad: El Asegurado que sufrió el padecimiento deberá estar dado de alta en la póliza.
• Vigencia: Para que una reclamación funcione adecuadamente deberá haber ocurrido el padecimiento dentro del periodo de vigencia del seguro.
• Pago: La póliza deberá estar al corriente en sus pagos (Si está dentro del periodo de gracia, la Aseguradora solicitará primero el pago para atender la reclamación. Territorialidad: Para que la reclamación funcione el padecimiento deberá ocurrir dentro de los límites territoriales de cobertura (Póliza Nacional o Internacional).
• Periodos de espera: Hay que recordar que algunos padecimientos serán cubiertos después de que transcurra el periodo de espera explicado anteriormente.
• Exclusiones: También es importante conocer que padecimientos están excluidosen la póliza y que por lo tanto, no podrán ser cubiertos.
• Diagnóstico: El Seguro de Gastos Médicos, está diseñado para cubrir la cura de nuestro estado de salud, por lo que no se cubrirán ni se realizará pago alguno, para aquellos “padecimientos” que no han sido diagnosticados como tales.

RECLAMACIÓN

• Los cuestionarios de reclamación: Será necesario llenar y firmar dos cuestionarios de reclamación (Uno lo llena y firma el Médico tratante y otro el Asegurado).
• Ampliación de información médica: En algunas ocasiones, sobre todo cuando hay algo de confusión en el diagnóstico o tipo de tratamiento, la Compañía podrá solicitar al Asegurado o a su Médico que amplíe la información presentada.
• Las facturas: Todas las facturas deberán ir a nombre del Asegurado.
• Facturas de antibióticos: Deberán sacar siempre copia ya que las farmacias retienen la receta original.
• Las recetas: Las recetas deberán acompañar a las facturas de medicamentos.
• Los estudios de laboratorio: Se debe presentar la reclamación acompañada de los estudios de laboratorio, Rayos x, etc.
  Nota: Todos aquellas facturas que amparen gastos que no procedan se regresaran al Asegurado.
• Altas de Asegurados: Se deben de dar de alta los Cónyuges y recién nacidos dentro de los primeros 30 días de haber ocurrido el evento, de lo contrario la Aseguradora, podrá impedir su inclusión en la póliza.
• Bajas de Asegurados: Solo debemos aceptarlas si el Contratante y/o Asegurado titular, lo solicitan por escrito.
  Antigüedad vs Preexistencia: Hay que saber – para explicarle al Asegurado – la gran diferencia entre conseguir el endoso de antigüedad y cubrir las preexistencias.
• Declarar Verdad al Comprar o Rehabilitar el Seguro: Es importante no omitir ni ocultar información al solicitar el seguro o al rehabilitarlo, ya que por Ley, estamos totalmente en manos de la Aseguradora cunado omitimos y ocultamos información referente al riesgo o a padecimientos preexistentes, ya que cuando la Aseguradora se dé cuenta y así lo decida, podrá omitir el pago de cualquier reclamación o en su defecto, lo que es peor, podrá rescindirnos la póliza por tiempo indefinido, sin importar que estuvimos pagando primas por varios años.
• Cambio de Riesgo Ocupacional: Al cambiar de ocupación y/o actividad, es necesario dar aviso por escrito a la Aseguradora a la brevedad posible.
• Si es posible: Es muy importante buscar una póliza de seguro de gastos médicos mayores que tenga la mayoría de las siguientes características:
• Renovación garantizada: Que sin importar el padecimiento que se reclame, la Compañía no pueda cancelar la póliza y esta se siga renovando, mientras se siga pagando.
• Renovación vitalicia: Que la póliza no se cancele por llegar a cierta edad.
• Suma asegurada sin límite: Ya que esta cobertura garantiza que la suma asegurada no se agote y se reinstale automáticamente para cada padecimiento.
• Período de Beneficio: La póliza deberá pagarse mientras no se agote la suma asegurada y se siga renovando sin importar la cantidad, la edad del Asegurado o el tiempo que se esté pagando un mismo padecimiento o tratamiento.

Cobertura de Padecimientos Catastróficos en el Extranjero:
Incrementos Razonables de Tarifas: Desgraciadamente las Compañías Aseguradoras aún no han podido controlar los abusos del sector médico y aunque es difícil encontrar una Compañía de Seguros que incremente razonablemente cada año sus tarifa, debemos seguir buscando, ya que quizá sea posible encontrarla, habrá que investigar la tendencia de aumentos de tarifa de los últimos 5 años anteriores y el control de reclamaciones que se tiene, sin que se afecte el servicio de pagos que se le presta al Asegurado en las reclamaciones.
Deducible por Evento y Coaseguro Topado:

NOTA: AL RECIBIR SU PÓLIZA VERIFIQUE SUS DATOS Y LEA LAS CONDICIONES GENERALES DE ESTA, EN ELLA ENCONTRARÁ DESCRITA LAS COBERTURAS, EXCLUSIONES Y ENDOSOS QUE ESTÁ CONTRATANDO.