OBJETO DEL SEGURO

El objeto de este seguro, es retribuirle al Contratante y/o Asegurado mediante una indemnización, los gastos médicos originados, por concepto de un padecimiento (Accidente o enfermedad), y que se verá obligado a realizar y con ello desestabilizar su equilibrio económico.

Nota: La Aseguradora podrá indemnizar los gastos médicos directamente a los prestadores de servicio (Hospitales, Clínicas, Centros de tratamiento, Médicos, Laboratorios, Farmacias, etc.) o al propio Asegurado, si él fue quien efectuó los pagos.

DEFINICIONES IMPORTANTES

Accidente: Toda lesión corporal, incluyendo la muerte, que sufra el Asegurado, causada involuntariamente por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa.
Antigüedad: Es el beneficio que le otorga al Asegurado, la nueva Aseguradora, cuando este proviene de otra, para eliminar los períodos de espera que la póliza tiene para cubrir algunos de los padecimientos (Amígdalas, hernias, etc.). En ningún caso se elimina la preexistencia (Padecimientos adquiridos antes de la fecha de contratación de la póliza).
Nota: Generalmente la Antigüedad no opera para eliminar los periodos de espera de Maternidad, padecimientos del recién nacido y el SIDA.
Enfermedad: Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno en relación al organismo.
Omisión e inexacta declaración: Es cuando el Contratante y/o Asegurado omiten u ocultan información en el formulario que debe ser llenado al contratar o rehabilitar el seguro, sobre algún riesgo (Ocupación, actividad, deportes o aficiones) o algún padecimiento que se tiene o tuvo. Esto implica, en base a la Ley Sobre el Contrato del Seguro, que cuando la Compañía Aseguradora se dé cuenta de ello, considere que existió dolo o mala fe por parte del o de los Asegurados, y tendrá pleno derecho de rechazar cualquier tipo de reclamación, e incluso rescindir el contrato por tiempo indefinido.
Nota: En el caso de cambio de riesgo (Ocupación, actividad, deportes o aficiones) durante la vigencia de la póliza, éste deberá ser informado de inmediato y por escrito a la Compañía Aseguradora y ella determinará si acepta el nuevo riesgo (Pudiendo aplicar alguna extra prima) o si lo rechaza, lo cual cancelará la póliza.
Padecimiento: Toda lesión o alteración de la salud (Accidente o Enfermedad), que sufra el Asegurado, posteriormente a la contratación del seguro.
Padecimiento Preexistente: Son aquellos padecimientos que a la fecha anterior a la iniciación de la cobertura del seguro de gastos médicos, para cada Asegurado, ya existían y habían sido detectadas porque:

• Fueron declarados por el Asegurado.
• Fueron diagnosticados por un médico.
• Son aparentes a la vista.
• Ya se realizó algún gasto.
• Fueron de las que por sus síntomas o signos no pudieron pasar desapercibidos.

Participación del Contratante y/o Asegurado en los gastos médicos: En cualquier padecimiento reclamado, el Contratante y/o Asegurado, deberán correr con algunos de los gastos realizados (Generalmente este tipo de seguro, no opera la 100%... siempre habrá un costo para el Asegurado)
Deducible: Es la cantidad estipulada en la carátula de la póliza que el Contratante y/o Asegurado deberá pagar por cada padecimiento reclamado. No aplica en Maternidad.
Franquicia: Es el nombre que se le da al funcionamiento de los deducibles en algunas Compañías Aseguradoras: Por ejemplo, cuando se usa esta modalidad, se aplica lo siguiente; Si la reclamación rebasa el deducible (Franquicia) estipulado en la carátula de la póliza, el Asegurado ya no pagará el deducible ($). La reclamación quedará a cargo de la Aseguradora. No aplica en Maternidad.
Nota: Generalmente el Deducible como la Franquicia, se aplican solo una vez por cada evento (Padecimiento)… Aunque algunas Compañías lo aplican por evento y año póliza.
Coaseguro: Cantidad en % a cargo del Asegurado que deberá pagar sobre cada reclamación. Generalmente se contrata la póliza con el 10% de Coaseguro, aunque las Compañías ofrecen varias opciones (Desde el 0% hasta el 30%). No aplica en Maternidad.
Nota: Algunas de los contratos de seguros establecen “Topes” como cantidad máxima a pagar por el Asegurado, por concepto de Coaseguro, en cada padecimiento.
Honorarios Médicos: Cuando el Médico tratante no está en convenio o en RED con la Compañía de Seguros y sus honorarios son superiores a los considerados en el catálogo de procedimientos quirúrgicos, el Asegurado pagará la diferencia.
Hospitales de otro nivel: Cuando la Clínica u Hospital en el que el asegurado recibió el tratamiento médico, es superior en nivel al convenido en la póliza, el Asegurado generalmente deberá pagar doble deducible o Coaseguro, o ambos.
Periodos de espera: Es el tiempo continuo que tiene que transcurrir, para cada Asegurado, dentro de la póliza, para que procedan los pagos de las reclamaciones presentadas (Este periodo de espera no aplica en las renovaciones):

• 24 horas, para cubrir accidentes.
• 30 días, para cubrir enfermedades.
• 10 ó 12 meses (Según sea la Aseguradora), para cubrir maternidad y sus complicaciones, así como, también para los tratamientos a los recién nacidos.
• 24 meses, para cubrir padecimientos tales como: Hernias, amigdalitis, padecimientos ginecológicos, de la vesícula, várices, litiasis renal, cataratas, etc.
• 4 años, para el SIDA o para cubrir cualquier padecimiento derivado del SIDA.